Suplementacja żelaza u wcześniaka - skutki uboczne
Anemia u wcześniaka - standard rodzicielskich trosk
Anemia to chyba najczęstszy problem, z którym borykają się rodzice i sam pośpieszalski. I jak już wam pisałam wcześniej (kliknij tutaj) lekarze doskonale powinni znać standard leczenia i profilaktyki anemii u wcześniaków.
Ale leczenie to jedno, ale jego skutki uboczne to drugie.
I o ile lekarz zleci leczenie i czeka na efekty, o tyle skutki uboczne tegoż leczenia spadają tylko na rodziców. Ci, z kolei, najczęściej nie są uprzedzani o problemach z tym związanych. A jest ich całkiem sporo, większość się powtarza u każdego wcześniaka, który dostaje żelazo.
Zatem z pełną odpowiedzialnością mogę powiedzieć, że obok standardu leczenia anemii suplementacją żelaza, jest też standard jej skutków ubocznych, o których warto wiedzieć.
Bo, że większość wcześniaków ma analogiczne problemy podczas przyjmowania preparatów żelaza, wybitnie przypadkiem być nie może.
Na szczęście lub nieszczęście z tymi skutkami ubocznymi jest tak, że ich występowanie oraz natężenie ich objawów bywa różne i zależy od tolerancji organizmu. Są dzieci, które nie doświadczają tych niedogodności, są i takie - jak moja córka, które przerobiły ich cały wachlarz w najintensywniejszych odcieniach.
A jakież to problemy możemy zaobserwować podczas suplementacji żelaza?
Oto i gotowa lista najczęściej obserwowanych przypadłości:
- problemy z wypróżnianiem - mityczne zaparcia, czyli konsystencja jest OK, ino częstotliwość sporadyczna, lub zatwardzenia
- podkurczanie nóżek, napinanie się, stękanie, czerwienienie podczas napinania - często przez rodziców diagnozowane jako ból brzuszka
- marudzenie, niepokój, płaczliwość, może temu towarzyszyć brak apetytu pomimo ewidentnych oznak głodu
- ciemny, wręcz czarny kolor kupy
- niechęć do przyjmowania żelaza, wypluwanie go
- problemy z zębami - ciemne, czarne zęby
Skąd one wynikają?
Zacznijmy od końca.
No niestety, doustne przyjmowanie żelaza wpływa negatywnie na kolor szkliwa. Niech nie zwiodą was zapewnienia producentów preparatów żelaza, że jest inaczej, bo w znamienitej większości taki efekt jest obserwowany.
Dotychczas nie wyjaśniono mechanizmu powstawania przebarwień zębów związanych ze spożywaniem związków żelaza. Uważa się, że są za to odpowiedzialne nierozpuszczalne sole żelaza. Powstają one w wyniku reakcji z siarkowodorem wytwarzanym przez bakterie wiążące się z błonką nabytą, występującą fizjologicznie na powierzchni zębów.
Przebarwienia zębów mogą być skutkiem przyjmowania preparatów zawierających pirofosforan żelazowy, kompleks wodorotlenku żelaza (III) z polimaltozą oraz chlorek żelaza. Na przykład ich występowanie obserwowano u 2,5% dzieci przyjmujących preparat pirofosforanu żelaza. Należy podkreślić, że 22% dzieci podawano ten lek razem z sokiem pomarańczowym.
Natomiast występowanie przebarwień po stosowaniu preparatów zawierających fumaran żelaza oraz kompleks wodorotlenku żelaza (III) z polimaltozą potwierdzono w badaniach in vitro.
Powstawaniu przebarwień zębów sprzyjają w sytuacji suplementacji żelazem zaniedbania higieniczne oraz chropowatość szkliwa związana z chorobą próchnicową lub jak było w naszym przypadku dysplazją szkliwa, erozją spowodowaną częstym spożywaniem kwaśnych produktów pokarmowych i soków czy chorobą refluksową.
Niestety często zaleca się przyjmowanie preparatów żelaza z sokami lub witaminą C (u dzieci często podawaną w postaci płynnej), co może zwiększać ryzyko przebarwień.
Ważne jest zatem dokładne szczotkowanie zębów po przyjęciu preparatu, podawanie leku przez słomkę, jeśli to możliwe, i unikanie czynników powodujących erozję zębów. [5,6]
A to akurat bardzo łatwo wytłumaczyć, bo większość preparatów na okropny, często metaliczny, smak. Wiem, bo sama je próbowałam, po niektórych miałam odruch wymiotny. Tylko jeden, dosłownie JEDEN był w smaku OK. Więc co się dziwić takim maluszkom...
Choć może wyglądać to nieciekawie, to jest najmniejszym utrapieniem na tej liście i raczej do niegroźnych niedogodności, z pełną odpowiedzialnością, zaliczam.
Z czego to wynika?
A no z faktu, że tylko część żelaza ulega wchłonięciu przez organizm (dodam niewielka cześć) resztę trzeba wydalić. I ten ciemny kolor to jest własnie to - niewchłonięte żelazo. Dodam, że tylko jeden preparat, a przerobiliśmy wszystkie dostępne w Polsce i za granicą, nie powodował takich objawów, no ale wynika to z jego specyficznej budowy.
No i tutaj odpowiedź, kochani, też jest bardzo prosta - żelazo niestety sprawia pewne problemy podczas suplementacji.
Raz, że dawki są dość spore, bo i jego bioprzyswajaność raczej kiepska, żeby nie rzec mizerna, co wpływa na podrażnienie układu pokarmowego.
Dwa, że powoduje pewne niemiłe skutki uboczne - a to nudności, a to ból żołądka, ból brzucha, spowolnienie perystaltyki jelit - trudno zatem o zachowanie apetytu, gdy ma się takie dolegliwości...
Co się zatem dziwić niemowlakom, że gdy czują się kiepsko, gdy boli je żołądek, jelita nie pracują jak powinny, bo żelazo je drażni - to są rozdrażnione, marudne i płaczliwe. Szczerze - pewnie sama tym taka była, gdybym się tak kiepsko czuła. Jak dodamy do tego, że taki mały człowiek nie wie skąd wynika jego złe samopoczucie, jest zdezorientowany, nie ma świadomości, że to minie - to mam gotowy przepis na takie zachowanie, co budzi bardzo często niepokój rodziców.Analogicznie jak punkt wyżej, powód jeden - duża dawka żelaza. Bo ta przechodząc przez układ pokarmowy, sprawia, że pojawić się może ból (dyskomfort - taki termin zazwyczaj stosują medycy), a jak dodamy do tego spowolnienie perystaltyki jelit i często spotykaną dyschezję (o której pisałam tutaj) u wcześniaków - to pojawia się problem pod tytułem - boli mnie brzuch, chce zrobić kupę i nic nie idzie.
Co wtedy robi niemowlę? Napina się, podkurcza nóżki - a nóż to pomoże. Widzicie noworodki też są dość mądrymi istotkami, intuicyjnie wiedzą co zrobić, by sobie ulżyć.
Dlaczego tak uważam?
Zastosuję proste porównanie - kobiety będą je doskonale rozumiały. Sławne bóle miesiączkowe - zapewne większość z was miała je choć raz, co wtedy moje panie robiłyście? Ciepły termofor na brzuch i zwinięcie w precelek, czyli podkurczenie nóg - to dokładnie ten sam mechanizm. Dodam - skuteczny mechanizm.
Ta dość spora dawka żelaza sprawia, że jedzenie przechodzi wolnej w jelitach, układ pokarmowy jest obciążony nie tylko jedzeniem, ale i żelazem, którego trochę musi wchłonąć, więc i perystaltyka spowalnia.
A jak masa jedzenia w jelitach przesuwa się wolnej to i dość łatwo może dochodzić o zatwardzenia. Dlaczego? Dlatego, że organizm z tej masy jedzenia pobierze zbyt dużo wody i po prostu nastąpi jej zagęszczenie.
Zanim udało nam się znaleźć ten właściwy preparat (niestety tutaj tylko metoda prób i błędów jest skuteczna) to przerobiliśmy cały wachlarz niemiłych skutków ubocznych. Najpoważniejszym z nich było całkowite zatrzymanie perystaltyki jelit - nie szło nic - ani kupa, ani gazy. W tamtym czasie miałam noworodka, który walił głową w poduszkę, bo takie miał boleści brzucha. I uwierzcie, nawet nasza pediatra, gdy to widziała była równie przerażona jak my. Było poważnie, ale udało się nam wyjść z tego.
Dlatego zawsze będę mówiła, że jeśli suplementacja żelazem nosi za sobą dużo niedogodności dla niemowlaka, to warto rozważyć zastosowanie innego preparatu.
Dobra, to jak zatem podczas tej suplementacji postępować, by nasz wcześniak dość łagodnie ją znosił?
No niestety, doustne przyjmowanie żelaza wpływa negatywnie na kolor szkliwa. Niech nie zwiodą was zapewnienia producentów preparatów żelaza, że jest inaczej, bo w znamienitej większości taki efekt jest obserwowany.
Dotychczas nie wyjaśniono mechanizmu powstawania przebarwień zębów związanych ze spożywaniem związków żelaza. Uważa się, że są za to odpowiedzialne nierozpuszczalne sole żelaza. Powstają one w wyniku reakcji z siarkowodorem wytwarzanym przez bakterie wiążące się z błonką nabytą, występującą fizjologicznie na powierzchni zębów.
Przebarwienia zębów mogą być skutkiem przyjmowania preparatów zawierających pirofosforan żelazowy, kompleks wodorotlenku żelaza (III) z polimaltozą oraz chlorek żelaza. Na przykład ich występowanie obserwowano u 2,5% dzieci przyjmujących preparat pirofosforanu żelaza. Należy podkreślić, że 22% dzieci podawano ten lek razem z sokiem pomarańczowym.
Natomiast występowanie przebarwień po stosowaniu preparatów zawierających fumaran żelaza oraz kompleks wodorotlenku żelaza (III) z polimaltozą potwierdzono w badaniach in vitro.
Powstawaniu przebarwień zębów sprzyjają w sytuacji suplementacji żelazem zaniedbania higieniczne oraz chropowatość szkliwa związana z chorobą próchnicową lub jak było w naszym przypadku dysplazją szkliwa, erozją spowodowaną częstym spożywaniem kwaśnych produktów pokarmowych i soków czy chorobą refluksową.
Niestety często zaleca się przyjmowanie preparatów żelaza z sokami lub witaminą C (u dzieci często podawaną w postaci płynnej), co może zwiększać ryzyko przebarwień.
Ważne jest zatem dokładne szczotkowanie zębów po przyjęciu preparatu, podawanie leku przez słomkę, jeśli to możliwe, i unikanie czynników powodujących erozję zębów. [5,6]
A to akurat bardzo łatwo wytłumaczyć, bo większość preparatów na okropny, często metaliczny, smak. Wiem, bo sama je próbowałam, po niektórych miałam odruch wymiotny. Tylko jeden, dosłownie JEDEN był w smaku OK. Więc co się dziwić takim maluszkom...
Choć może wyglądać to nieciekawie, to jest najmniejszym utrapieniem na tej liście i raczej do niegroźnych niedogodności, z pełną odpowiedzialnością, zaliczam.
Z czego to wynika?
A no z faktu, że tylko część żelaza ulega wchłonięciu przez organizm (dodam niewielka cześć) resztę trzeba wydalić. I ten ciemny kolor to jest własnie to - niewchłonięte żelazo. Dodam, że tylko jeden preparat, a przerobiliśmy wszystkie dostępne w Polsce i za granicą, nie powodował takich objawów, no ale wynika to z jego specyficznej budowy.
No i tutaj odpowiedź, kochani, też jest bardzo prosta - żelazo niestety sprawia pewne problemy podczas suplementacji.
Raz, że dawki są dość spore, bo i jego bioprzyswajaność raczej kiepska, żeby nie rzec mizerna, co wpływa na podrażnienie układu pokarmowego.
Dwa, że powoduje pewne niemiłe skutki uboczne - a to nudności, a to ból żołądka, ból brzucha, spowolnienie perystaltyki jelit - trudno zatem o zachowanie apetytu, gdy ma się takie dolegliwości...
Co się zatem dziwić niemowlakom, że gdy czują się kiepsko, gdy boli je żołądek, jelita nie pracują jak powinny, bo żelazo je drażni - to są rozdrażnione, marudne i płaczliwe. Szczerze - pewnie sama tym taka była, gdybym się tak kiepsko czuła. Jak dodamy do tego, że taki mały człowiek nie wie skąd wynika jego złe samopoczucie, jest zdezorientowany, nie ma świadomości, że to minie - to mam gotowy przepis na takie zachowanie, co budzi bardzo często niepokój rodziców.Analogicznie jak punkt wyżej, powód jeden - duża dawka żelaza. Bo ta przechodząc przez układ pokarmowy, sprawia, że pojawić się może ból (dyskomfort - taki termin zazwyczaj stosują medycy), a jak dodamy do tego spowolnienie perystaltyki jelit i często spotykaną dyschezję (o której pisałam tutaj) u wcześniaków - to pojawia się problem pod tytułem - boli mnie brzuch, chce zrobić kupę i nic nie idzie.
Co wtedy robi niemowlę? Napina się, podkurcza nóżki - a nóż to pomoże. Widzicie noworodki też są dość mądrymi istotkami, intuicyjnie wiedzą co zrobić, by sobie ulżyć.
Dlaczego tak uważam?
Zastosuję proste porównanie - kobiety będą je doskonale rozumiały. Sławne bóle miesiączkowe - zapewne większość z was miała je choć raz, co wtedy moje panie robiłyście? Ciepły termofor na brzuch i zwinięcie w precelek, czyli podkurczenie nóg - to dokładnie ten sam mechanizm. Dodam - skuteczny mechanizm.
Ta dość spora dawka żelaza sprawia, że jedzenie przechodzi wolnej w jelitach, układ pokarmowy jest obciążony nie tylko jedzeniem, ale i żelazem, którego trochę musi wchłonąć, więc i perystaltyka spowalnia.
A jak masa jedzenia w jelitach przesuwa się wolnej to i dość łatwo może dochodzić o zatwardzenia. Dlaczego? Dlatego, że organizm z tej masy jedzenia pobierze zbyt dużo wody i po prostu nastąpi jej zagęszczenie.
Zanim udało nam się znaleźć ten właściwy preparat (niestety tutaj tylko metoda prób i błędów jest skuteczna) to przerobiliśmy cały wachlarz niemiłych skutków ubocznych. Najpoważniejszym z nich było całkowite zatrzymanie perystaltyki jelit - nie szło nic - ani kupa, ani gazy. W tamtym czasie miałam noworodka, który walił głową w poduszkę, bo takie miał boleści brzucha. I uwierzcie, nawet nasza pediatra, gdy to widziała była równie przerażona jak my. Było poważnie, ale udało się nam wyjść z tego.
Dlatego zawsze będę mówiła, że jeśli suplementacja żelazem nosi za sobą dużo niedogodności dla niemowlaka, to warto rozważyć zastosowanie innego preparatu.
Ja miałam przygotowaną całą paletę działań, jedne metodyczne, naukowe, inne intuicyjne, wynikające raczej z matczynej troski.
- Wprowadzałam preparat żelaza stopniowo, zwiększając dawkę co 3 dni (zaczynałam pod 1 lub 2 kropli). Pozwoliło to na przyzwyczajenie się układu pokarmowego do nowego specyfiku w łagodniejszy sposób.
- Dawkę dobową rozbijałam zawsze na 2 części - jedną podawałam z rana, drugą wczesnym wieczorem.
- Nowy specyfik (to ma zastosowanie do wszystkich leków) zawsze wprowadzałam podając go rano. Dzięki temu mogłam obserwować, jak moje dziecko się po nim czuje, a i oszczędzałam mu i sobie, w ten sposób, ciężkich nocy.
- Wspomagająco zawsze warto rozważyć podawanie probiotyku, szczególnie gdy wcześniak jest na mm. Ale uwaga - tutaj też należy obserwować dziecko, bo z doświadczenia wiem, że też nie wszystkie mogą być jednakowo dobrze tolerowane. Z czego to wynika? Bynajmniej nie z zawartości takich czy innych bakterii probiotycznych - bo te są OK, ale z bazy, najczęściej olejowej, w której te bakterie są zawieszone. Nie każdy brzuszek ją dobrze toleruje.
- Przy mega problemach z załatwieniem (gdy kupa zatrzymała się na dobre) stosowałam wlewki miodowe - żadne czopki, żaden termometr, mydełko czy rurki albo inny babciny sposób. Dlaczego? Bo te wlewki nie podrażniały delikatnej błon śluzowej dając jej warstwę ochronną, troszkę rozrzedzały masę kałową, ale przede wszystkim nie ingerowały mocno w mechanizm wypróżniania. Nie twierdzę, że pozostałe metody nie powinny być stosowane, ale uważam, że zaczynać należy od tych łagodniejszych form, na cięższe działa przyjdzie czas później. Poza tym będę szczera - bardzo bałam się, że mogę zrobić w taki sposób krzywdę dziecku, bo jednak te wlewki wprowadzało się w bardzo łagodny sposób w porównaniu do czopka czy rurki.
- Wszelkie metody pt. noszenie, zawijanie w kokon, ciepła kąpiel, masaż Shantala, masaż brzucha według sławnej reguły I LOVE YOU (o której pisałam na swoim fb - kliknij tutaj), masaż termoforkiem z pestek wiśni, chustowanie ( o czym pisałam tutaj), częste kładzenie dziecka na brzuchu, czy modyfikacja stosowana przez mojego tatę - czyli położenie dziecka na brzuchu na jednym ręku, podczas gdy druga masowała brzuszek przy jednoczesnym bujaniu (tu macie foto kliknij jak to wygląda i popatrzcie, że na tym zdjęciu pannica już dość spora była), rowerek, podciąganie nóżek - też są bardzo pomocne.
- Ale kolejna moja uwaga - często jest tak, że to co pomagało wczoraj dziś jest nieskuteczne i na odwrót. I w tym nie ma nic złego, po prostu dziecko, podobnie jak dorosły - raz preferuję masaż, a raz ulgę przynosi mu kąpiel, to normalne. Wszak, bardzo często zdarza się, że podczas bólu brzucha, pojawiają się mdłości lub ból głowy, to zdarza nie tylko dorosłym, ale i noworodkom, a tym bardziej wcześniakom z niedojrzałym układem pokarmowym i nerwowym.
Co jeszcze warto rozważyć?
Większość wcześniaków poza żelazem dostaje też inne leki, witaminy, probiotyki etc, co również dla ich brzucha obojętne nie jest. Sama się przekonałam, że stosowana przez nas witamina D oraz jeden z probiotyków okazały się również być sprawcą dość sporych bólów brzucha, zaś jeden z preparatów na gazy powodował ulewania, które tryskały niczym fontanna.
Dlatego jestem zdania, że wszelkie preparaty, jakie stosować musimy w kuracji naszego wcześniaka, należy podawać z wielką uwagą. W wielu przypadkach warto robić notatki czy obserwacje, bo w sumie tylko metodyczne podejście do tematu pozwoli wyeliminować to, co nie służy dziecku i umożliwi znalezienie zamiennika, który już tych fatalnych skutków ubocznych będzie miał mniej.
Mam nadzieję, że teraz po tej lekturze łatwiej wam zrozumieć skąd wynikają niepokojące zachowania waszego wcześniaka podczas podawania mu pewnych preparatów.
Jeśli macie jakieś pytana to śmiało możecie do mnie pisać. Jeśli będę potrafiła to z pewnością pomogę.
[1] Adcock K.G., Hogan S.M.: Extrinsic Iron Staining in Infant Teeth from Iron-Fortified Formula and Rice Cereal. J. Pediatr. Pharmacol. Ther., 2008; 13 (3): 162–165
[2] Addy M., Moran J.: Mechanisms of stain formation on teeth, in particular associated with metal ions and antiseptics. Adv. Dent. Res., 1995; 9 (4): 450–456
[3] Kumar A., Kumar V., Singh J. i wsp.: Drug-induced discoloration of teeth: an updated review. Clin. Pediatr. (Phila), 2012; 51 (2): 181–185
[4] Nordbo H., Eriksen H.M., Rolla G., Attramadal A., Solheim H.: Iron staining of the acquired enamel pellicle after exposure to tannic acid or chlorhexidine: preliminary report. Scand. J. Dent. Res., 1982; 90 (2): 117–123
[5] Naude S., Clijsen S., Naulaers G., Daniels H., Vanhole C., Devlieger H.:Iron supplementation in preterm infants: a study comparing the effect and tolerance of a Fe2+ and a nonionic FeIII compound., J Clin Pharmacol. 2000 Dec;40(12 Pt 2):1447-51.
[6] Jackowska T., Sapała-Smoczyńska A., Kamińska E.: Ocena tolerowania preparatu żelaza Actiferol fe® u dzieci z niedokrwistością z niedoboru żelaza. Dev. Period Med., 2015; XIX: 2217
[7] Pani S.C., Alenazi F.M., Alotain A.M., Alanazi H.D., Alasmari A.S.: Extrinsic tooth staining potential of high dose and sustained release iron syrups on primary teeth. BMC Oral Health, 2015; 15: 90
[8] Gómez-Ramírez S., Brilli E., Tarantino G., Muñoz M.; Sucrosomial® Iron: A New Generation Iron for Improving Oral Supplementation. Pharmaceuticals (Basel). 2018 Oct 4;11(4), E97.
[9] Elli L., Ferretti F., Branchi F., Tomba C., Lombardo V., Scricciolo A., Doneda L., Roncoroni L.: Sucrosomial Iron Supplementation in Anemic Patients with Celiac Disease Not Tolerating Oral Ferrous Sulfate: A Prospective Study. Nutrients. 2018 Mar 9;10(3), E330.