Anemia wcześniaka
Anemia u niemowląt, pojawiająca się zwykle między 3 a 6 miesiącem życia, nie jest niczym nadzwyczajnym. To fizjologiczny stan, w którym rezerwy żelaza, zgromadzone jeszcze w życiu płodowym, zaczynają się wyczerpywać. To tak zwana anemia fizjologiczna i mija z czasem, a w zasadzie wraz z prawidłowym karmieniem.
Łatwo jest zatem odgadnąć dlaczego WHO zaleca rozpocząć wprowadzanie nowych posiłków po skończeniu przez dziecko szóstego miesiąca życia. Raz, że w tym okresie zaczyna już przejawiać gotowość do spożywania stałych posiłków, dwa, że wraz z ich wprowadzeniem minimalizuje się ryzyko zbyt długiego okresu trwania anemii.
U wcześniaków ten problem wygląda nieco inaczej.
Z racji przedwczesnego porodu, wcześniaki nie zdążyły zgromadzić rezerw żelaza (zapasy żelaza gromadzone są w ostatnich 3 miesiącach ciąży [1]), stąd, bardzo często, cierpią na tzw. patologiczną anemię. I taki stan wymaga odpowiedniego nadzoru i leczenia.
Czasem wystarczy suplementacja preparatami zawierającymi żelazo [1].
W innych wypadkach stan bywa bardziej poważny i wymagane jest podanie Koncentratu Krwinek Czerwonych, tzw. KKCz [1, 2, 3, 6, 9], ludzkiej rekombinowanej Erytropoetyny tzw. rhEPO [1, 4, 5, 6, 9] lub podaży dożylnej żelaza [1]. W każdym z tych wypadków wymagane są dokładniejsze badania stanu dziecka, co wiąże się z powrotem wcześniaka do szpitala lub jego opóźnionym wyjściem.
W samej Wielkiej Brytanii prawie 50% wcześniaków ELWB (z masą urodzeniową ˂ 1000g) otrzymuje swoją pierwsza transfuzję krwi w trakcie pierwszych 2 tygodni życia, a 80% otrzymuje co najmniej jedną dodatkową transfuzję tuż przed końcem hospitalizacji [7].
Zarówno w jednym, jak i w drugim wypadku wymagany jest nadzór lekarski (czy to lekarz pediatra – jeśli się zna, czy to neonatolog lub hematolog).
W Polsce obowiązują standardy leczenia noworodków, w tym wcześniaków [8]. Warto zatem zapytać, czy pediatra, który ma pieczę nad Waszym wcześniakiem je zna (bo z własnego doświadczenia wiem niestety, że może być z tym różnie).
Pamiętam, jak dziś, jak cieszyliśmy się, gdy nasza córka po miesięcznym pobycie w szpitalu, w końcu mogła go opuścić. Oczywiście tysiąc skierowań do lekarzy, napięty kalendarz od wyznaczonych wizyt u specjalistów, rehabilitacje i zalecenia co do leczenia, stawiały nas na baczności, niemniej jednak, byliśmy w siódmym niebie.
Do czasu, aż w domu okazało się, że musi ona wszystko odreagować. I tak, mieliśmy w domu dziecko, które było nieodkładane, miało turbo drzemki, dyschezję układu pokarmowego z takimi atakami płaczu, że nawet sąsiedzi wymiękali.
Pojawiło się jedzenie na raty małych porcji. Tłumaczono nam jednak, że wcześniaki tak mają. I faktycznie, dobowy rejestr jedzenia wskazywał, że dziecko je tyle ile powinno, z resztą córa ładnie przybierała na wadze.
Niestety szybko pojawiło się TO… problem z suplementacją żelaza.
I nie żeby ona tego żelaza nie piła, bo piła, ale po NECu i przy dyschezji układu pokarmowego, żelazo robiło istną rewolucję w jej brzuchu. Od przelewań i bulgotań, po ból brzucha i głośny, długi, nieustanny, przeraźliwy płacz… więc zmienialiśmy preparaty.
I tak przerobiliśmy wszystkie preparaty dostępne, na tamten moment, w Polsce. Aż doszliśmy do ściany, bo poprawy ze skutkami ubocznymi zero. Gdy doszło już do zatrzymania perystaltyki jelit i ryzyka nawrotu NEC, doustne żelazo szybko poszło w odstawkę.
Poprawa spraw brzuszkowych była bardzo szybka, bo jelita uspokoiły się już po tygodniu, gorzej było niestety z wynikami - leciały na łeb na szyję. I choć sama hematolog była w ogromny szoku, że po dziecku naszym, gdyby nie trupia bladość, to tej anemii nie byłoby widać, to już szykowała nam miejsce w szpitalu na transfuzję.
Wtedy też, jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki, wpadł nam w ręce preparat żelaza podawany wcześniakom we Włoszech.
I nikt mi nie powie, że rządzi nami przypadek, bo ta różdżka ma konkretne imię i mieszka obok nas, ale nawet sam darczyńca nie spodziewał się tego co było dalej. Zaręczam Wam, że oboje stawaliśmy na rzęsach, by ów specyfik był również dostępny dla Was w naszych aptekach.
I tak, dziś po dwóch latach od przyjęcia pierwszej dawki tego preparatu, jest on już dostępny w Polsce, ba znają go już hematolodzy i neonatolodzy, jest z powodzeniem stosowany na oddziałach neonatologicznych.
Wracając do tematu....
Tak oto, ponad 2 lata temu, dostałam małą buteleczkę płynu oryginalnie zapakowaną z włoską ulotką.
Nawet nie wiecie jak ja wtedy dziękowałam Bogu, że jeszcze na studiach wpadłam na szalony pomysł, by uczyć się włoskiego. Dzięki temu byłam w stanie odczytać zarówno treść ulotki, jak i wszystko, co wpadło mi w ręce o tym preparacie, a wpadło mi bardzo dużo.
I on okazał się naszym zbawieniem.
Oto mieliśmy żelazo w specjalnej podwójnej otoczce lipidowej, która sprawiała, że było ono REWELACYJNIE tolerowane przez układ pokarmowy. To właśnie ta otoczka sprawiała, że nie podrażniał on ani żołądka, ani jelit, nie było mdłości, wymiotów, biegunek, zaparć, bulgotania czy przelewania w jelitach. Mogłam go mieszać ze swoim pokarmem, nie zmieniał smaku mleka. Miał o niebo lepszą bioprzyswajalność niż preparaty dostępne wówczas w Polsce.
I na nim lecieliśmy do ukończenia leczenia.
Nie powiem, że było łatwo go zastosować, bo raz - nie był on znany w Polsce, dwa - lekarze byli dość sceptyczni wobec niego, zwyczajnie w ogóle o nim nie słyszeli…
Ba, jeden z nich wrzeszczał, że eksperymentuje na swoim dziecku i on za to odpowiedzialności nie weźmie. Musiałam podpisywać nawet specjalne oświadczenie, że podaję dziecku preparat żelaza, niezgodny z zaleceniami lekarza, niedostępny w Polsce i robię to na własną odpowiedzialność.
I gdyby nie to, że byłam pewna jego skuteczności, że widziałam wyniki badań klinicznych tego preparatu na własne oczy, czytałam publikacje naukowe lekarzy włoskich, to pewnie bym zrezygnowała. Wszak po tym ataku, wątpliwości miałam ogromne.
Na szczęście nasza Pani Hematolog, która towarzyszyła nam od początku walki z anemią, po zapoznaniu się z naukowym piśmiennictwem na jego temat, też postanowiła zaryzykować.
Od pierwszego podania preparatu, do badań, które były 2 miesiące później, wyniki znacznie się poprawiły. Nawet nasza Hematolog była w szoku, że tak szybko. Każde kolejne badanie też przynosiło mega pozytywne zaskoczenie, co w porównaniu z poprzednimi doświadczeniami na tym polu, było dużym sukcesem. Brak drastycznych problemów brzuszkowych tym bardziej mnie upewniał w słuszności podjętej decyzji.
Dodam, że nauczona doświadczeniem z poprzednimi preparatami żelaza wprowadzenie go zaczęłam od 3 kropelek i stopniowo zwiększałam dawkę co dwa dni o 3 krople, nim doszłam do dawki właściwej.
Sama z resztą się przekonałam, że nowe leki należy podawać z rana, by móc obserwować reakcję dziecka, a jeśli jest taka możliwość to zacząć od małych dawek, by powoli dojść do dawki optymalnej.
Mało tego, przed podaniem dziecku nowego leku sama go próbowałam, dzięki czemu wiem, że ten specyfik ma dobry smak, w przeciwieństwie do wielu innych.
Co jeszcze było ważne podczas suplementacji żelaza?
Podawanie go razem z witaminą C, która ułatwiała jego wchłanianie.
W naszym wypadku wymagana też była podaż kwasu foliowego i witamin z grupy B, jako czynników krwiotwórczych.
Istotne było również, by przerwać suplementację żelaza, gdy dziecko złapało infekcję. Wirusy potrzebują bowiem tego pierwiastka, by mogły się namnażać i czerpią go z organizmu. Powstaje zatem błędne koło, dziecko dostaje żelazo, wirusy je konsumują, a mały pacjent nadal ma anemię. Zaręczam, że odstawienie żelaza na tydzień czy dwa nie zrobi większych spustoszeń, niż sama infekcja. Dzięki temu, nie daje się pożywki, by infekcja mogła się dalej rozwijać.
Nie powiem, że było lekko, bo gdy zbyt szybko odstawiliśmy preparat, anemia wróciła i pojawiło się podejrzenie choroby genetycznej. Pod znakiem zapytania stanęła, wobec tego, dalsza suplementacja żelazem z uwagi na możliwość gromadzenia go w tkankach i narządach, co stanowiło ryzyko poważnych powikłań. Musieliśmy wykonać dodatkowe badania, które na szczęście nie wykazały tej mutacji.
Wyjście z anemii zajęło nam dłuższą chwilę, ale dziś moja córka jest pod tym kątem zdrowa jak ryba.
Nie będę jednak ukrywać, że podczas rozszerzania diety, ba po dziś dzień, stosuję „żelazną regułę”, by w jedzeniu przemycać jak najwięcej łatwo przyswajalnego żelaza.
Czy ta reguła jest trudna?... w sumie to banalnie proste trzy zasady.
Pierwsza – żelazo hemowe (czyli pochodzące z mięsa, to lepiej wchłanialne) nie łączę z nabiałem.
Druga – żelazo niehemowe (czyli pochodzące z roślin, to o gorszej wchłanialności) łączę z czymś co ma wit. C lub zakwasza czyli np. kiszony ogórek, kiszona kapusta, świeży sok pomarańczowy, papryka czerwona, natka pietruszki, brokuły.
Trzecia – posiłku z nabiałem nie łączę z posiłkiem zawierającym żelazo.
Jeśli podajecie swoim anemikom herbatę, to rozważcie rezygnację z niej, gdyż zawarte w niej polifenole znacznie obniżają wchłanialność żelaza.
Zdaję sobie sprawę z tego, że gdy wygrało się walkę o życie dziecka, to taka anemia, jest TYLKO anemią. Niemniej jednak w okresie intensywnego wzrostu, a z takim mamy do czynienia w okresie niemowlęcym, jej obecność możne nieźle narozrabiać w organizmie takiego malucha.
Nie wolno tego lekceważyć, bo żelazo jest niezwykle istotne dla prawidłowego funkcjonowania i rozwoju dziecka, w tym również rozwoju intelektualnego.
Jeżeli zatem wasz lekarz pediatra macha na to ręką mówiąc, że to tylko anemia, udajcie się do innego, który nie zbagatelizuje sprawy.
Nie chcę też straszyć, ale czasem wyłapanie i kontrola anemii pozwala na zdiagnozowanie innej poważnej choroby, czego widmo przez jakiś czas towarzyszyło i nam.
Podsumowując…
Anemia jest częstym powikłaniem wcześniactwa.
Jest kilka sposobów jej leczenia – od suplementacji po transfuzję.
Wcześniaki powinny być BEZWZGLĘDNIE objęte działaniami profilaktycznymi w zakresie anemii (czyli badania krwi i odpowiednia suplementacja preparatem żelaza), gdyż są w grupie ryzyka [9, 10].
I tak, celowo piszę BEZWZGLĘDNIE, gdyż co do tego środowisko lekarskie jest w pełni zgodne. Jeśli zatem wasz pediatra twierdzi inaczej, pokażcie mu publikacje opisane punktem 9 oraz 10 – niech się douczy.
Jakie objawy powinny zaniepokoić rodziców wcześniaka, poza bladością:
- zwiększona senność (w tym niewybudzanie się na posiłki),
- brak apetytu,
- spowolniony wzrost lub jego brak,
- bladość błon śluzowych,
- osłabienie i łatwe męczenie się,
- podatność na infekcje,
- kłopoty ze snem,
- łamliwe paznokcie,
- pękające kąciki ust.
Jakie wykonać badania:
Pierwsze i podstawowe to morfologia z rozmazem.
Drugie, gdy trzeba drążyć temat, bardziej rozszerzone to m. in. żelazo, ferrytyna, transferryna, krzywa żelazowa i inne, które zleci lekarz
Jaki preparat wybrać:
Na rynku dostępnych jest kilka preparatów. Ich wybór zależeć powinien nie tylko od zasobności portfela rodziców, ale w głównej mierze od skutków ubocznych, jakie podczas ich stosowania można zaobserwować. Im ich mniej, tym szybsze efekty leczenia i skuteczniejsza profilaktyka.
Co robić dalej:
Poza suplementacją w ramach profilaktyki przy rozszerzaniu diety stosować „żelazną regułę”.
No i nie zamartwiać się na zapas – w myśl zasady – będzie problem, będzie rada!
PS. Zdjęcie pochodzi z etapu, gdy anemia szalała na dobre. Jak widzicie, poza bladością, nie widać było innych oznak. Córka brykała, była mega aktywna, z dobrym apetytem. Dopiero badania krwi wykazały jak blisko była transfuzji.
Literatura:
[1] Wybrane zagadnienia z hematologii noworodka, Michał Matysiak, Katedra i Klinika Pediatrii Hematologii i Onkologii WUM , Ul. Żwirki i Wigury 93 A, Warszawa
[2] Shannon K M i wsp Pediatrics, 1995
[3] Rahman S i wsp. Pediatrics and Child Care 2009
[4] Hugo Donato, Ferro H.: Human recombinant erythropietin therapy. Medicina. 2006; 66(1): 51-69.
[5] Ohlsson A., Asher S. M.: The Cochrane Library. 2007;volume 1.
[6] Prevention of the anaemia of prematurity, Serdar Alan, Saadet Arsan, International Journal of Pediatrics and Adolescent Medicine (2015) 2, 99-106
[7] Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Mathews TJ, Osterman MJ. Births: final data for 2008 National Vital Statistics Reports. Centers Dis Control Prev 2009;57:7.
[8] Rozdział 49. Postępowanie w niedokrwistości u noworodków w Standardach opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce, wydanie III, 2019 rok, Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego
[9] Żelazo - profilaktyka niedoboru i leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza u niemowląt w praktyce – praca przeglądowa, Agata Pleskaczyńska, Anna Dobrzańska, Klinika Neonatologii, Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka, Instytut „Pomnik - Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa, STANDARDY MEDYCZNE/PEDIATRIA, 2014, T. 11, 385-389
[10] Ochocka M, Matysiak M (red.). Niedokrwistości spowodowane zaburzeniami w przemianie żelaza. W: Niedokrwistości wieku dziecięcego. PZWL, Warszawa, 2000;64-89