PIH - nadciśnienie w ciąży

Nadciśnienie Indukowane Ciążą (PIH)

O tym, że w ciąży należy kontrolować ciśnienie powinna wiedzieć każda ciężarna.

Jeżeli twój lekarz prowadzący Ci o tym nie wspominał i sam nie robi Ci pomiarów ciśnienia i masy ciała podczas wizyty, to poważnie rozważ czy nadal chcesz, by to on prowadził Twoją ciążę.

I wcale nie straszę – to nie ma absolutnie wzbudzić u Ciebie lęku czy strachu, ale uzmysłowić Ci, że są takie komplikacje w początkowo książkowej ciąży, które wykryte w porę, można opanować lub choćby zadziałać na tyle szybko, że unika się najgorszego.

I to jest obowiązkiem Twojego lekarza prowadzącego.

Dlaczego o tym piszę?
Bo sama przeżyłam jedną z nich i gdyby nie czujność mojego ginekologia, gdyby nie jego wiedza, doświadczenie i zaszczepienie mi świadomości powagi sytuacji, dziś prawdopodobnie by mnie nie było, a Ty nie czytałabyś tego tekstu.

Nadciśnienie Indukowane Ciążą (z ang. PIH), bo o tym mowa, to ten rodzaj komplikacji, który w porę nie wykryty, prowadzić może do śmierci dziecka i matki. PIH to druga, po krwotokach, przyczyna okołoporodowego zgonu kobiet w ciąży [1]. Dotyka on około 10% ciężarnych (niektóre źródła podają do 15% [2]) i stanowi poważne zagrożenie dla życia i zdrowia płodu i matki.

Sama więc widzisz, że tych procentów jest całkiem sporo.

PIH to stan, w którym w wyniku bycia w ciąży, od około 20 tc, ciśnienie ciężarnej rośnie znacznie wychodząc poza zakres przyjętej normy, stąd z resztą też nazwa - indukowane ciążą, bo i ciąża je wywołuje.

PIH to również zwiększone ryzyko pojawienia się tych najcięższych komplikacji zdrowotnych dla matki i dziecka (m. in. gestoza inaczej zatrucie ciążowe, rzucawka, zespół HELLP, odklejenie łożyska, zgon wewnątrzmaciczny, małowodzie, skrajne wcześniactwo). I choć lekarze powinni dbać o to, żeby nie dopuścić do rozwinięcia się tych poważnych stanów zagrożenia życia, to jednak bez współpracy z Tobą i bez Twojego monitoringu ciśnienia, mogą nie zareagować na czas.

Dlaczego mówię o tych komplikacjach?
Bo niestety sytuacja może rozwinąć się w ten niekorzystny sposób bardzo szybko, czasem nawet pomimo zastosowania leczenia farmakologicznego - jak było to w moim przypadku.

To o co chodzi z tym ciśnieniem?

Prawidłowa wartość ciśnienia krwi to standardowe 120/80.
Na początku pierwszego trymestru ciąży ciśnienie tętnicze obniża się pod wpływem miejscowego działania substancji, takich jak prostacyklina i tlenek azotu. Spadek dotyczy przede wszystkim ciśnienia rozkurczowego, zwykle o ok. 10 mm Hg w 13.–20. tc. Ciśnienie tętnicze nadal obniża się, osiągając najniższą wartość w 20.–24. tc. Potem następuje jego stopniowy wzrost aż do momentu rozwiązania, kiedy osiąga wartości sprzed ciąży.

Tuż po rozwiązaniu ciśnienie zwykle spada, a następnie wzrasta w ciągu pięciu dni po porodzie. Takie wahania ciśnienia występują zarówno u kobiet z ciśnieniem prawidłowym, jak i z przewlekłym nadciśnieniem i są zjawiskiem normalnym [2].

Problem pojawia się, gdy ciśnienie zaczyna przekraczać wartość 140/90. Wtedy wchodzi monitoring ciśnienia i dodatkowe badania, kontrole i leki. Tak być powinno.

Pytacie dlaczego? Odpowiedź jest prosta, by uniknąć konsekwencji nieleczenia PIH i zminimalizować ryzyko komplikacji.

Pamiętaj! Jeśli podczas pomiarów ciśnienia zauważasz jego wzrost do wartości powyżej 140/90 skonsultuj się z lekarzem.

A jakie mogą być konsekwencje czy komplikacje wystąpienia PIH w ciąży?

Poza łatwo mierzalnym podwyższonym ciśnieniem jest jeszcze szereg innych powikłań, które mogą pojawić się przy tym schorzeniu. Wiele przyszłych mam mających PIH obserwuje u siebie obrzęk zwłaszcza w obrębie ud, podudzi, stóp, palców, podbrzusza czy twarzy, co jest bezpośrednim skutkiem magazynowania płynu w przestrzeni pozakomórkowej.

Teraz już wiecie, dlaczego monitoring przyrostu masy ciała jest tak ważny. Prawidłowy przyrost wagi w trzecim trymestrze powinien oscylować w granicach 500 gram na tydzień. W przypadku, gdy wartość ta przekroczy 2 kg tygodniowo lekarz jest zobowiązany do dokładnego sprawdzenia stanu zdrowia swojej pacjentki w ciąży. [3]

Podczas trwania ciąży powikłanej PIH można zaobserwować również zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, takie jak m.in.: silne bóle głowy, ogólny niepokój, mroczki przed oczyma, zaburzenia świadomości, podwójne widzenie, zmiany w dnie oka. [5] Ja je miałam – nic przyjemnego, uwierzcie.

Dodatkowo może wystąpić białkomocz, który jest bezpośrednio związany ze zwiększającą się przepuszczalnością naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych. Przebieg oraz intensywność obserwowanych powikłań przy PIH jest ściśle powiązana z nasileniem się białkomoczu [4]. Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, związane z istotnym białkomoczem (>300 mg/l lub >500 mg/d lub 2+ lub więcej w teście paskowym) określa się jako stan przedrzucawkowy. [2]

I ten białkomocz zwiastować może jeszcze jedno - zespół HELLP. Do objawów, które mu towarzyszą zaliczamy: białkomocz patologiczny, ból głowy, zblednięcie śluzówek, ogólne złe samopoczucie przypominające objawy grypopodobne, nudności lub wymioty, wybroczyny, ciśnienie rozkurczowe powyżej 110 mmHg. [6] Późne rozpoznanie zespołu HELLP zwiększa ilość zgonów u matek nawet do 50% wszystkich odnotowanych przypadków.

Stąd jeśli rozpoznano u Ciebie zespół HELLP to powinnaś być leczona wyłącznie w ośrodkach z rozwiniętą opieką perinatalną, czyli ośrodkach o III stopniu referencyjności (o stopniach referencyjności pisałam tutaj). Wiele porodów w tej sytuacji niestety ma miejsce przed 28 tygodniem ciąży, stąd możliwość wystąpienia licznych powikłań u płodu. [7,8].

Z uwagi na powyższe zagrożenia to właśnie do szpitala z III stopniem referencyjności powinien skierować Cię Twój lekarz prowadzący, gdy zauważy niepokojące objawy wskazujące na PIH, których nie da się opanować standardowymi lekami.

• zastoinową niewydolność serca,
• niewydolność lewokomorową serca,
• rozwarstwienie tętnicy głównej,
• obrzęk płuc,
• ostrą niewydolność nerek,
• niewydolność wątroby,
• krwawienie do centralnego układu nerwowego (nazwa udar krwotoczny, mówi Ci coś),
• krwawienie do siatkówki,
• działania uboczne związane z prowadzeniem terapii hipotensyjnej,
• przedwczesne odklejenie się łożyska prawidłowo umiejscowionego (czego konsekwencją jest m. in. silny krwotok będący bezpośrednim zagrożeniem życia dla dziecka i jego mamy),
• DIC, czyli zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego.

A powikłania dla dziecka wynikające z wystąpienia PIH w ciąży to m.in.:

• małowodzie, które często prowadzi do zatrzymania wewnątrzmacicznego wzrostu płodu (IUGR),
• zawał łożyska mogący przyczynić się do niedotlenienia wewnątrzmacicznego lub zgonu wewnetrzmacicznego,
• niska masa urodzeniowa (hipotrofia),
• przedwczesne odklejenie się łożyska prawidłowo umiejscowionego (czego konsekwencją jest m. in. silny krwotok będący bezpośrednim zagrożeniem życia dla dziecka i jego mamy),
• niedotlenienie wewnątrzmaciczne,
• powikłania związane z wcześniactwem,
• zgon wewnątrzmaciczny. [2, 9,10]

Dodatkowo w grupie pacjentek dotkniętych zespołem HELLP możemy zaobserwować zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), sepsę i wstrząs u matki, obrzęk mózgu prowadzący do śmierci, krwawienie śródmiąższowe w obrębie wątroby. Dlatego też tak istotne jest prowadzenie dokładnej diagnostyki stanu zdrowia matki i dziecka, do której oprócz badania ultrasonograficznego możemy zaliczyć: poszerzone badania krwi i moczu, częsty lub stały monitoring ciśnienia, kardiotokografię oraz ocenę aktywności ruchowej płodu. [8]

Teraz już rozumiecie dlaczego ta referencyjność, o której tak trąbię, ma znaczenie?

Pamiętaj! Jeżeli poza podwyższonym ciśnieniem zauważysz u siebie dodatkowe niepokojące objawy skonsultuj je z lekarzem.

Ja do tej pory pamiętam, jak przy wieczornym przyjęciu na oddział przez cala noc czuwał nade mną lekarz siedząc przy mnie na krześle i monitorując moje parametry. Wtedy nawet nie zdawałam sobie sprawy, w jak poważnym stanie byłam. Ale już sam fakt, że miałam lekarza tylko dla siebie, siedzącego przy mnie całą noc, który pomimo ciągłego monitoringu ciśnienia, oceniał wyniki na bieżąco i dozował co rusz nowe leki i kroplówki - sprawiał, że i tak czułam powagę sytuacji.

Pamiętam, że jak już udało się zbić to ciśnienie do 160/95 to łykałam 28 tabletek na dobę, po kilka co 3 h, miałam kroplówki, ktg 4 razy na dobę, co kilka godzin kontrole bicia serca mojego dziecka, codziennie musiałam liczyć ruchy płodu i miałam masę, masę badań. Obie moje ręce wyglądały jak sina poduszeczka do igieł, a mimo to nie udało mi się długo wytrwać. Od włączenia leku ostatniej szansy minęło zaledwie 5 dni, a już doszło do poważnego spadku tętna mojej córki, ja z kolei miałam problemy z oddychaniem, zaburzoną gospodarkę hormonalną, wysiadały mi nerki, podwójnie widziałam, lekarze obawiali się udaru - uratowała nas cesarka wykonana w 5 minut.

Tak, kochani – od momentu zgłoszenia nasilonych objawów po 5 minutach moja córka
była już zaintubowana w inkubatorze i biegał nad nią sztab lekarzy z neonatologii. Druga grupa specjalistów zajmowała się mną.

Czy w zwykłym szpitalu by to tak szybo trwało? Szczerze wątpię, nawet gdyby cc wykonano w tempie błyskawicy, to mam wątpliwości, czy poradzono by sobie z ustabilizowaniem stanu dziecka i matki. Dlaczego mówię, że i matki i dziecka? Bo o ile jasne jak słońce jest, że każdy wcześniak wymaga na początku wzmożonego monitoringu jego stanu zdrowia i czuwania by jego parametry życiowe się nie pogorszyły, o tyle świadomość, że mama po cc w takiej sytuacji wymaga również dokładnego monitoringu… no z tym to bywa różnie. A niestety czasem apogeum objawów i załamanie stanu zdrowia matki przychodzi dopiero po porodzie. Z resztą i samo nadciśnienie nie odpuszcza tuż po – ja się z nim zmagałam jeszcze przez 6 miesięcy.

Pamiętaj! Jeżeli zdiagnozowano u Ciebie PIH i dostałaś skierowanie do szpitala, zaś lekarz nie wskazał do jakiego szpitala masz się udać, a do wyznaczonego terminu porodu jeszcze daleka droga, wybierz ośrodek o II lub III stopniu referencyjności!

Czy można zminimalizować ryzyko wystąpienia PIH?
Przegląd literatury piśmienniczej jaki zrobiłam wskazuje, że jedynym matczyny czynnikiem ryzyka, który możemy modyfikować jest BMI [11, 12], dlatego też zalecenia mówią, że u pacjentek z wysokim BMI powinno się zapobiegać nadmiernemu przyrostowi masy.
U ciężarnych z grup ryzyka powinno się regularnie kontrolować nie tylko ciśnienie, ale i mocz oraz profil lipidowy w szczególności trójglicerydy (TG). Zauważono bowiem związek pomiędzy zwiększonym poziomem TG a ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego i PIH [13, 14].

Aktualny stan wiedzy pozwala przypuszczać, iż to niewłaściwa implantacja trofoblastu (najprościej mówiąc tkanki, przekształcającej się później w łożysko) jest przyczyną występowania i PIH i stanu przedrzucawkowego [15]. Dlatego też wciąż poszukuje się leków, które będą miały korzystny wpływ na zachodzenie tego procesu.

Obecnie najprostszym i najbezpieczniejszym sposobem minimalizacji ryzyka jest podawanie suplementów diety. Niedawne badania wykazały bowiem korzystny wpływ Ω-3 nienasyconych kwasów tłuszczowych na częstotliwość występowania stanu przedrzucawkowego i PIH [16].
Podobne właściwości – obniżające ryzyko wystąpienia PIH zanotowano podczas przyjmowania kwasu acetylosalicylowego pod warunkiem, że jego przyjmowanie zostało włączone przed lub w 16 tc u kobiet z grupy ryzyka.[17, 18]

Pamiętaj! Będąc w ciąży regularnie kontroluj swoje ciśnienie i wagę!

Mam nadzieję, że już rozumiesz dlaczego na początku pisałam by uważnie wybrać lekarza prowadzącego. Bo choć większość ciąż to te książkowe, te zakończone o czasie, to może zdarzyć się tak, że ten PIH, HELLP czy rzucawka trafi akurat na Ciebie.

Ja byłam zdrowa, w mojej rodzinie nie było przypadków PIH, to była moja pierwsza ciąża, gdy zachodziłam w ciążę moje BMI było prawidłowe, a i wyniki krwi na początku do książkowych się zaliczały i nic nie wskazywało, że będę musiała się mierzyć akurat z takimi komplikacjami.

Dlatego też zachęcam Cię byś w ciąży, a już szczególnie od II trymestru, regularnie wykonywała pomiar ciśnienia (rano i wieczorem) i wagi (1 raz na tydzień).

A jeśli już nie da się odwrócić biegu wydarzeń i dojdzie do porodu przed czasem poczytaj, co możesz zrobić - kliknij tutaj. Bo uwierz, nawet w takiej sytuacji możesz zrobić bardzo dużo!